????10月14日、15日,报纸连续刊文“医保系统升级何时能‘利索’”“省医保局成立技术团队有问题立马解决”,对我省医保系统升级进行深入报道。之后,记者持续跟踪医保信息系统升级情况。

  目前,我省12个统筹区中,11个统筹区的新医保系统已经上线,除长治外,各大医院门诊医保系统已经恢复正常,多数定点医院和药店已经可以用医保结算。长治市现有的医保信息系统于11月10日正式停机,系统切换工作预计于11月底完成。

  医保系统升级,并非简单的数据迁移,而是一个工作量庞大的系统性工程,需要医保业务部门、系统开发商、定点医药机构共同参与、密切配合。这个庞大的工程是如何推进的?在推进过程中遇到哪些问题?医保系统升级后可以带来哪些好处?连日来,山西晚报记者采访了山西省医保部门、山西云时代技术有限公司以及多家三甲医院工作人员,了解山西医保信息系统升级始末。

  A 6家三甲医院医保结算顺畅有序

  11月9日下午3时许,在山西省人民医院大病慢病方便门诊,刘女士按照约定前来买药。今年57岁的刘女士是省直医保参保人员,长期受高血压、糖尿病困扰的她,每个月都得到医院开七八种药,一买就得好几十盒。“对我而言,药比饭当紧,一顿饭不吃没事儿,少一顿药可不行。”刘女士一边清点着刚买上的药,一边对山西晚报记者说,“现在,慢病医保也能正常结算了,2000多元钱的药只需自费200多元,和大夫约好看病、开药时间,来了也不用排队,方便。”

  当日,省人民医院大病慢病窗口前,不时有患者前来买药,来了就买,买上就走,基本不需要排队。而在20多天前,这里的队伍常常排到医院门口,足足有30多米长。省人民医院医保科科长冷艳的办公室就在大病慢病窗口后方,那时候她的办公室里总是挤满了“不能刷卡”的患者,面对大家疑惑的眼神,她只能一遍又一遍地解释。

  “新的医保信息系统刚上线,一些历史数据错误导致系统不稳定,很多人没办法用医保直接结算,给大家带来一定的不便,非常抱歉。”冷艳说,“经过调试,10月下旬,新的医保系统已经可以正常运行,到现在,完全可以满足患者看病、买药等日常需求。”

  为患者办理医保结算的后台,医院医保科工作人员的微信群里消息频发,有汇报问题的,有解决问题的,更多的是解释和说明。群里的成员,分别来自医院、医保部门以及系统开发商,三方组成了一个工作专班,专门处理患者医保结算过程中遇到的问题,“我们三方联动现场调试,能当下解决的立马解决,解决不了的,主动留下患者的联系方式,解决后第一时间通知患者。”冷艳说。

  相似的状况发生在省内6家三甲医院。包括省人民医院、山医大一院、山西白求恩医院等在内的三甲综合医院内,人流密集、业务量大,问题也比较集中。医保部门与技术人员与每家医院组建微信群,山西省医保局领导一人“包干”一家三甲医院,对问题进行点对点指导,力求快速解决。10月15日开始,医保结算在太原市各大三甲医院逐步恢复顺畅有序。

  “遇到任何问题,窗口人员都可以直接@工程师,要求第一时间解决,工程师会在后台寻找问题产生的根源,并提供解决方案。专门服务省人民医院医保新系统的微信群里最多的时候一天能收到上千条信息,24小时不停歇。”冷艳告诉山西晚报记者,10月18日前后,新系统在省人民医院已经运行得比较顺畅,“反映问题的消息少多了,有时候一天也收不到一条,但不论问题大小多少,我们都会第一时间解决。”

  B 大部分问题通过沟通都能解决

  省人民医院的大病慢病方便门诊是“投诉量”较多的一个窗口,投诉原因大多集中在“不能开药”。11月9日,山西晚报记者来到这里时,碰到前来开药的刘女士。“系统切换前,杜大夫就在微信群里通知大家提前把药买好备足,什么时候可以刷卡买药、什么时候不可以,也都有提醒。但消息太多,很多人都没看到,来了医院不能刷卡买药,难免有怨气。”刘女士说,“现在可以用医保结算了,来买药的人一下多了,有的药都卖完了,希望医院赶紧补充。”

  山西晚报记者在现场看到,为方便患者买药,窗口贴上了一张二维码,扫码可添加窗口杜大夫的微信,并进入慢病微信群。有什么消息,杜大夫会在群里通知大家,有问题也可以直接问杜大夫。

  这时候,一位患者把自己的医疗本递给杜大夫后说:“系统升级后,说我的身份证号不对,不能刷卡结算。我去医保中心重新提交了个人信息,您看现在对上了吗?可以买药了吗?”“现在对上了,可以了。”说完,杜大夫开好方子,让患者去旁边窗口取药。

  据冷艳回忆,从系统停机到新系统正常运行,除去国庆假期大概耗时20多天。“山西的医保是市级统筹,不同统筹区需要用不同的系统来录入。新系统的上线,要把原先系统上的数据迁移到新系统,并且顺畅运转,必然是个巨大的工程。”那时候,冷艳不仅要及时处理系统运行中的问题,还要给患者做解释,常常忙得连口水都顾不上喝。“其实,老百姓的问题都可以通过沟通解决,只要让他们少跑腿就行。”冷艳说,从一开始给患者留下电话,到后来主动留下患者电话跟踪服务,充分沟通让医患关系更和谐了。

  在冷艳看来,新医保系统升级时需要迁移医保中心端、医院端、个人端等多个部门海量数据,能在一个月之内实现新旧系统的平稳过渡,山西医保信息化已经跑出了“加速度”。在省人民医院,常规门诊、出入院、慢病大病、生育、转外就医等医保业务都可以正常办理,新系统的上线和应用,也使得窗口工作人员的操作更加方便和规范。

  C 数据迁移、接口改造、政策算法都要顾及

  如果说医保部门是主导本次医保信息系统升级的“大脑”,全省近4万家“两定”医药机构是执行本次系统升级的“肌肉”,山西云时代公司提供的信息技术则是支撑系统升级的“骨骼”。

  谈起这次医保系统升级,山西云时代公司负责医保项目的工程师直呼“太忙了”,从今年8月开始测试起,连轴转几乎就是“家常便饭”。他们白天要去各大医药机构巡回调试,发现问题及时解决,晚上还要回到项目部对问题进行归纳梳理,制定解决机制,以便发生类似的问题时能以最快的速度处理完毕。程昕宇就是云时代医保项目组工程师中的一员。

  11月9日,在省人民医院采访时,山西晚报记者刚巧遇到了前来巡检的山西云时代医保项目组省直统筹区负责人程昕宇。程昕宇是个“90”后,年纪轻轻的她全程参与了本次医保信息系统升级的过程。从最初的测试,到数据迁移,再到沟通解决问题,程昕宇感觉“强度特别大,但收获特别多。”

  2020年12月,我省医疗保障信息平台启动建设。新平台采用国家医疗保障局统一下发的应用软件基础版本进行建设,并以全省大集中的模式全面推进医疗保障标准化、智能化、信息化。本次建设将全面支撑全省各级医疗保障部门履行待遇保障、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管等职能业务;支撑山西省1个省直、11个市的医保业务运行,涉及全省129个省市县三级经办机构,25679家定点医疗机构,11409家定点零售药店,覆盖3244.72万参保人员各种医保业务经办。

  要在短时间内将分散在各市的医保核心业务系统全部集中在省级平台,绝非易事。一方面,要进行数据迁移,将12个统筹区近20年的医保业务系统数据按照省平台数据标准要求全量转换口径并迁移到省平台;另一方面,按国家医保局下发接口要求,全省近4万家定点医药机构要按照要求全面进行改造对接测试,实现与省平台医保结算验证;更为复杂的是,目前各统筹区的医保政策并不相同,项目组采集各地方政策算法后进行个性化开发并增加到业务系统中,以保障不同参保人群的结算正确,维护医保基金安全。

  “新平台上线后,问题主要集中在两个方面。”程昕宇说,一个是参保人员在多个统筹区有参保信息,“全省大概有十多万人吧,因为重复参保问题,这些人无法进行医保结算”;另一个是身份证号登记错误,“系统升级前,参保人员是通过社保卡号登录的,升级后,身份证号成了唯一的登录凭证。不少人的身份证号是15位数的,升级成18位数后,旧医保系统里没有及时更改,导致新系统上线后这部分人不能医保结算。”通过数据的集中与更改,这些数据基本都已经理顺,“就算再次碰到这类型问题,医药机构也会做好解释工作,告知当事人办理流程,一般当天就能解决。”

  D 全心全意为患者服务工程师收到锦旗

  除了业务能力的提升,程昕宇还“收获”了一面锦旗,上面写着“全心全意为患者服务”,这是山医大二院一名患者的家属专门送来的。工程师收到患者的锦旗并不常见,程昕宇给山西晚报记者讲述了这面锦旗背后的故事。

  10月27日,程昕宇到山医大二院做技术支持,刚好碰到李先生遇到无法“刷卡”的情况。李先生是一名尿毒症患者,每月都要去山医大二院做肾透析,但系统升级后无法正常使用医保,患者和家属都非常着急,医院收费窗口的张大夫根据经验初步判断问题症结后,立即告诉了程昕宇,两人积极配合联合医保部门帮忙校正患者参保信息,并留下患者联系方式,跟踪服务。

  第二天,李先生可以正常刷卡了,却又发现报销比例与上月报销金额有些出入,张大夫又积极联系省医保部门确认报销比例,程昕宇则确认算法是否符合政策标准,最后发现原因是李先生的公补基金欠费被冻结。程昕宇加了患者家属的微信,耐心进行解释,并在解决问题后第一时间通知患者家属。

  11月1日起,李先生已经可以正常报销。这么短时间就把问题解决了,李先生和他的爱人十分感动,为张大夫和程昕宇各送了一面锦旗,上面写着“全心全意为患者服务”。“收到锦旗那一刻,我其实挺意外的,在我看来只是做了自己应该做的事情而已。”程昕宇说,这面锦旗对于自己而言,是一个很大的肯定和鼓舞,虽然从8月份医保信息系统测试开始自己就没有休息过,但看到锦旗,所有的疲劳都“一扫而空”。

  E 推动更多业务走到线上就医买药更便捷

  全省医保信息系统切换升级后有哪些好处?通俗来说,就是更多业务将走到线上,参保缴费、移动支付、权益查询、异地就医更加便捷;医保经办服务更加规范;医保基金使用更加高效安全。新系统还将进一步拓宽服务渠道,通过医保部门网上经办大厅、微信公众号、各大医院App等互联网服务平台等渠道,为全省各统筹区参保人提供高效便捷的医保公共服务。

  过去,医保领域尚未形成统一的信息业务编码标准,导致原有山西省医保信息化平台“不统一、不好用”。比如,业务数据不互认,会影响患者异地就医直接结算工作的深入推进;由于各省药品招标采购中的编码都不尽相同,企业在投标过程中要花费很多精力核对产品信息,医疗、医药、医保自成体系,造成了老百姓看病结算不便,医疗信息化水平进展缓慢。

  按照国家医保局规划,建设全国统一的医保信息平台是推进医保事业高质量发展的重要战略部署。具体到山西,我省于2020年年底正式开始部署启动新医保系统建设,在全省范围内规范医保业务编码,为全国统一的新医保系统上线奠定坚实基础。2021年3月,我省以阳泉市为新医保系统试点城市,开启了12个统筹区陆续上线的历程。

  “信息化改革不是一蹴而就,对于新医保项目更甚。”省医保局负责人解释道,统一业务编码、医保专网建设、新老系统数据迁移、接口开发对接、满足各统筹区个性化需求等,每一项都有严格的验收标准,每一项都不是短时间就能完成的。以阳泉市为例,2021年3月定为试点城市后,历时4个多月,于同年7月底完成新系统上线。

  通过汲取阳泉市成功上线的经验,在省医保局、云时代医保项目组,“两定”医药机构等通力合作下,我省根据不同问题类型建立了快速响应机制,大大减少了问题的产生,提高了解决问题的效率。截至目前,我省11个统筹区已经上线,长治市的系统上线工作将于11月底正式完成。

  “医保是一项民生工程,更是一项民心工程,医保系统升级归根到底是为了更好地减轻群众就医负担、增进民生福祉。”山西省医保局负责人表示。

  据了解,新医保信息平台还将推动信息化在待遇保障、参保经办、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管、公共服务、精准扶贫、异地就医、内部管理等方面发挥积极作用,不断提高全省医保管理能力和服务水平,促进建成更加公平、可持续发展的山西省医疗保障体系。(王冠兴 武佳)